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【原】曹颖甫桂枝汤证第一案

来源:用户 RT,我想知道:【原】曹颖甫桂枝汤证第一案 收藏 编辑:吕秀秀

当静下心来,翻开伤寒论的时候,会发现,它的大标题都是“辩XX病脉证并治.....”这样写的。寥寥数字,其义之精。它告诉我们的是基本治则问题,也是一个大的诊断逻辑:这什么病脉,这是什么病证,如何治?

可见,脉象是伤寒论一个重要的诊断因素,证是综合决断的一个重要环节。有的人以一症为证,发热为一证、有汗为一证、恶风为一证、头痛为一证,这样的判断未免有点偏面。撞对了就对证,撞不对了就是误治。伤寒论所讲的证,是指症的合称,它反映的是一种机理,是对疾病症状的本质综合概括,症是表象,有多个,证是机理是规律,只有一个。症与证的关系,是现象与本质的关系。以症套证很容易产生迷惑,有时准有时不准。所以中医使用组方的形式,就是为了对证,而不是对症。西药则不同,是为了对症,而不管对不对证。从这一点上看,中医并非是所见即所得这么简单的问题,所以中医难就是挖掘证的机理难,需要掌握分析症的产生原因和症症之间的关系。证是建立在这种逻辑分析之上的,具体合理逻辑的证据链。它是一条机理链条,而不是一种现象。

伤寒论就是这样定病证并组方解决问题的一个学问,所以一剂知二剂已,不等到病情再变化发展,以免恶化。它是一种脉证治法,直到今天,依然效如浮鼓。这与现代医药是否创新的关系并不大,而是方法论和科学观的问题之别。

今天,就带着这样脉证治法的逻辑思维,从伤寒论桂枝汤证起,结合经方实验录的医案一起学习一下伤寒论的方证。

曹颖甫的医案中有这么个事:有个叫汤佐的人,发烧,会出汗,怕风,头痛,鼻塞,脉浮而缓。曹颖甫认为这是太阳中风证,就给他开了桂枝汤吃,开了川桂枝三钱,生白芍三钱,生甘草钱半,生姜三片,红枣六枚,吃了以后就好了。

伤寒论里讲"太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名曰中风。",还讲到"太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。"从这二条看,中风属于桂枝汤证。这个中风并不是伤寒论起的名,是本来就有的,也就是说以前的医生就定义了。所以条文用"名曰"这样表述,在伤寒论里只是沿用而已。

但从逻辑上看,严格讲中风是用桂枝汤来治的,并不代表桂枝汤证就是中风,"桂枝汤证"四字,其义较广,"中风"二字,其义较狭。只能这么说,中风只是桂枝汤证之一。(注:这里的中风不是西医讲脑溢血、脑充血之类的中风。它是指外感风邪的一种表证,当然西医所讲的中风,也是与中医认为的”风“有关)

姜佐景认为,风邪伤得浅的,则仅在肌肉,就是伤寒论的中风。伤得深的,内及经络,甚至内及五脏,就是杂病的中风,即脑溢血、脑充血之类的中风,内经讲"风为百病之长",其实此中风与彼中风还是同源的。

伤寒论讲的中风就是中了风邪,风属阳,是有动力的,但它往往当皮毛开泄,人不提防时,由毛孔内窍着于肌肉,它与寒气不一样,中风邪往往是不知不觉就中了,正因为风有力量,能往里钻,毛孔开的时候,它就直接钻到肌肉去,在肌肉这一体层,往往比较厚实,会受到阻挡,所以出现而腠理闭合,以防止它继续入侵。肌腠层经络密布,营气所主,营血热度最高(华氏寒暑表九十五度)。与风邪抵抗,一闭合就更容易发热,故始病即见发热。因为股肉在发热,热往外逼,就会出现毛孔不闭合的情况,也就是常常所讲的”表虚“,得了中风证会出汗就是这个原因。

然而汗一出,而外风又乘毛孔之虚,犯肌理而增寒,所以人会觉得怕风吹风。人体的正气从肌肉层向外泄,而毛孔又不外闭,出现了肌表两层无抵拒之力,这个时候,人的就表现出虚证,脉就体现出”缓“的象。

中医认为脾为统血之脏,主肌。风中于肌肉,则脾受之。反过来,脾之所伤,则肌应之,脾不好,也会出现表虚,容易感冒就是这个原因。所以解决肌的问题,还需要强脾。主选桂枝温脾解肌,因为桂枝走心经而通温周身肌肉。用甘草、生姜、大枣以助脾阳,曹颖甫认为”桂枝以宣阳气,芍药以泄营分,务使脾阳动于内,营郁发于外。血中凝源之水液,得以分泌成汗,直透毛孔之外,内热即随汗泄,则毛孔闭而汗自止矣。服药后,啜热粥者,亦所以助脾阳也“

医案中,曹颖甫使用的量不是原方的量,只是因古今煎药的方法不一样而已。张仲景的药量,以斤两计,看起来很大,其实按照原方的服用方法,它是包括了三次服用的量了。现代前药一般取初煎为一服,次煎为二服,所以医案中的量与原方的量大药是一相同的。例如∶桂枝、芍药原作三两(约45克),一剂三服,医案中用三钱(约15克),三剂各一服。

曹颖甫还用桂枝汤治好一个叫高长顺的先生一家人。一个方子治好了三个人。这三个人都是夏令之时汗液大泄,毛孔大开,晚上开着窗户睡觉,结果外风中其毛孔,即病中风,于是有发热自汗之证。用了桂枝汤就好了。可见桂枝汤在夏令之时,是很常用的一个方子。

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