【原】很全面的问诊单范本

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主诉

西医诊断

病史

体温

    °C

血压

   /  mmHg

心率

      次/分

呼吸

      次/分

刻                诊        

寒

恶寒 畏寒 夏天怕冷 睡眠时双足不暖 手足冷

热

发热下午为甚 五心烦热 怕热 不怕热 寒热往来

汗出

汗出 活动尤甚 不出汗 睡时汗出 但头汗出 手足心汗出 半身汗出

口渴

不渴 饮水多 但不欲饮水 饮水多而不解渴 饮水多反而更渴 喜冷饮 喜热饮

口味

口淡乏味 口苦晨起夜半全天

口感

粘腻 干 咽痒 咽干 咽部异物感 咽痛 口腔溃疡  

睡眠

但欲寐 失眠 嗜睡 饭后神疲困倦易睡

食欲

食欲不振 一般 旺盛 恶心 呕吐 喜热 喜凉

疼痛

部位

头顶 侧 额 后 颈 肩 背 腰 胸部 左肋 右肋 大腹 小腹 四肢关节 手指端 浑身痛 

疼痛

性质

胀痛 刺痛 冷痛 灼痛 隐痛 绞痛 重痛 空痛

酸痛 固定痛 走窜痛

大便

  次/日  3天一次 偏干 稀溏 先干后稀 如算盘子 排解迅速 困难 粘腻 下利 肛门灼热  

小便

清淡 色黄 不畅 淋漓不尽 无夜起小便 夜起二次以上 涩痛或余沥不尽 失禁

情志

心烦 心中懊恼 冲动易怒  抑郁  爱叹息则舒

体能

易疲劳 困倦乏力 动则气喘 喜坐或躺

胸胁

胀满  苦满  胸闷气短  呃逆 嗳气 噎嗝

月经

提前 推后 先后不定 量少 多 淋漓不尽 色淡红 鲜红 污黯 紫黑 血块 经前胸胁胀痛 小腹胀痛

精神

喜忘  眩晕（起则头晕 天旋地转 头重如裹） 

乳腺

肿胀 包快  结节

浮肿

头面部  眼睑  下肢  足部

咳喘

干咳  清痰  白痰  黄痰  哮喘  不能平卧

四肢

静脉曲张  肿胀  

孔窍

眼干 鼻干 清涕 喷嚏 耳鸣

他证

神态

神采奕奕  萎靡不振  双目有神  无神

皮肤

黄染  干燥  湿润  干枯  苔藓 紫癜 瘀斑

面部

红润  苍白  侮暗  痤疮  褐斑

眼睑

苍白  淡红  红润 

口唇

红润  淡白  紫黑

体型

身体消瘦  正常  肥胖

舌诊

舌体

正常  瘦小  胖大或满口有齿痕

舌质

正常 淡  红  青紫  绛红  尖红  边红 瘀点

舌苔

薄 厚 无苔 花剥 白 黄 黑 滑 燥 腻

舌底

静脉迂曲  扩张  瘀斑 

他证

脉诊

左：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微 紧 缓 长 短 弦 结 散 细

右：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微 紧 缓 长 短 弦 结 散 细

他证

腹诊

心下

柔软 抵抗 压痛 

胁下

左右 抵抗 压痛

脐周

上下左右  压痛 跳动

少腹

左右 压痛 包块

大腹

软 稍软 正常 膨隆 饱满 抵抗

两乳

左右  触痛 包块 结节

辨证

处方